眾所周知，重疾險理賠分三類：

確診即賠、進行特定手術(shù)、達到約定狀態(tài)。

尤其第三類，很多人被拒賠，都是在這出了“差錯”。

今天的主人公華小姐(化名)，就曾親身經(jīng)歷。

初次理賠，因一項條件不滿足，她被無情拒賠，

好在做了這個“動作”后，終于順利獲賠。

本文已征得投保人的同意，涉及到的影像資料均已獲得認可及授權(quán)。

01

理賠簡報

投保產(chǎn)品：百年康惠保旗艦版

投保時間：2019-01-12

出險時間：2023-08-19

初次理賠：2023-08-31

理賠被拒：2023-09-12

二次理賠：2023-09-13

理賠到賬：2023-09-19

理賠金額：15萬

02

理賠實錄

投保：

21年1月，華小姐通過我們平臺配置了重疾險。

她當時購買的，是百年人壽—康惠保旗艦版，

30萬保額，不附加責(zé)任，每年保費2880元：

對華小姐而言價格不貴，保障也夠，性價比很高。

出險：

這次疾病，發(fā)現(xiàn)得很意外。

今年7月底，懷孕3個月的華小姐去婦幼保健院檢查，

不幸得知孩子已經(jīng)胎停，只能無奈做人流手術(shù)。

術(shù)前做了全面血檢，沒想到查出幾項指標異常：

醫(yī)生當時懷疑，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(免疫性疾病)，

并叮囑她，后續(xù)一定要再去做個檢查。

這話把華小姐嚇得不輕，在家休息了兩周，

8.19日，她就立馬跑去當?shù)刂嗅t(yī)院復(fù)查。

二次復(fù)查，結(jié)果和之前一樣，依舊診斷為：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎(待診)。

這種疾病，會對身體器官造成不小損害，

在醫(yī)生的建議下，華小姐當天就辦理了住院。

兩天后，她又轉(zhuǎn)院到第一人民醫(yī)院治療，

這次診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征。

前前后后，折騰了有13天，

但好在發(fā)現(xiàn)早、治療及時，華小姐的病情得以控制。

后續(xù)只要謹遵醫(yī)囑，按時用藥、定期復(fù)查即可。

理賠：

8.21日轉(zhuǎn)院當天，華小姐在【學(xué)霸小管家】申請理賠協(xié)助，

蘇西老師接待，并為她開啟“安心賠”服務(wù)。

在看完檢查報告后，蘇西表示：

目前僅達到“中癥”理賠條件，可賠15萬。

但考慮到病歷上的“狼瘡性腎炎待診”，蘇西又表示：

轉(zhuǎn)院后，如果醫(yī)生要求做腎活檢，若是確診了狼瘡性腎炎(且符合疾病分型)，可按“重疾”賠30萬。

糾結(jié)之中，華小姐還是決定聽從蘇西建議，先不報案，看后續(xù)情況。

8.24日，華小姐告知蘇西，醫(yī)生沒要求做活檢，

按照當前情況，蘇西指引她以“中癥”報案。

8.31日，華小姐將資料郵寄給保司；

沒想到9.12日，就接到拒賠通知，理由為華小姐此次理賠未達標準：

按條款規(guī)定，(1)中列明的5項情況，病歷中只能看到④、⑤項。

蘇西細看了華小姐的病歷資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有開“阿法骨化醇”：

這種藥，主要用于緩解關(guān)節(jié)疼痛問題。

也就是說，華小姐其實存在條款中所寫的①項情況，

只是在病歷中，醫(yī)生寫漏了。

于是蘇西建議，先向保司進行申訴：

但無奈，百年人壽還是以“需要書面診治資料“為由而拒賠。

蘇西立馬寬慰華小姐，可以嘗試補充門診病歷，再遞交保司審核。

9.13日，華小姐去復(fù)查，要求醫(yī)生在病歷補充“多關(guān)節(jié)疼痛”這一事實。

隨后，在蘇西指引下，將補充的門診病歷給保司重新審核。

二次理賠，結(jié)果眾望所歸，

9.19日，華小姐收到了結(jié)案通知，順利獲賠15萬：

雖然小有坎坷，但最終結(jié)果是好的。

且按條款約定，她的保單將豁免后續(xù)保費，且繼續(xù)享有余下保障。

這對華小姐而言，也是一個好消息~

03

理賠啟示

這句話，我估計你們都聽膩了：

買保險，一定要找正規(guī)、專業(yè)的平臺。

我為啥總是反復(fù)強調(diào)？

一是，推薦的產(chǎn)品大多優(yōu)質(zhì)，且高性價比；

二來，也是最核心的，能提供專業(yè)理賠服務(wù)。

就說今天的案例，有多少人知道理賠被拒能申訴？病歷不全能補充？

華小姐這次能順利理賠，離不開蘇西老師的指導(dǎo)。

理賠專員在這個過程中的重要性，不言而喻。

所以這也是為啥，咱們【學(xué)霸說保險】要開設(shè)“安心賠”服務(wù)。

為的就是能提供專業(yè)指引，讓大家盡可能順利獲賠。

畢竟買了保險≠結(jié)束，恰恰正是服務(wù)的開始。

另外，基于今天的理賠案例，我想再強調(diào)一個挑重疾險的小技巧。

買重疾險，除了要看保障、價格，是否包含“被保人豁免”也很重要。

被保人豁免，意味著一旦出險理賠，后續(xù)保費將不用再交，

像華小姐這次出險中癥，剩余保費不用交且繼續(xù)享有余下保障。

這項責(zé)任，杠桿極高，優(yōu)質(zhì)的重疾險一般都自帶，

大家在挑選產(chǎn)品時，要多加留意。

以上，關(guān)于重疾險有任何不清楚的，都可以找專家解答。

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