“假若我在上班的時候和其他人打起來了，是醫(yī)保賠或是工傷險賠？”

“醫(yī)?？梢援惖貓箐N，那我去香港澳門旅游時生病了，醫(yī)保能不能報銷？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰來承擔(dān)賠償、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都不是隨意的。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的？

當(dāng)由第三人負擔(dān)的

上面說的“第三人”不是只能指代個人，也可以是組織。

傷害若是因為第三人侵權(quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷因第三人侵權(quán)而造成的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權(quán)負責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該由公共衛(wèi)生承擔(dān)責(zé)任

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生對人民群眾的整體利益來說都是很重要的，所以基本上是政府提供。

當(dāng)發(fā)生計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，都是政府來負責(zé)的。

報銷的時候不用我們的個人醫(yī)保，比如這次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識到的境外，不單指除了我國以外的其他國家，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保是不負責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內(nèi)的，都不能用醫(yī)保報銷。

這個規(guī)定能夠很好地被理解，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，這樣就不能抓住政策的漏洞，導(dǎo)致報銷兩次了。

工傷險能賠付的特殊情況

兩個條件，一個是在工作中突發(fā)疾病，一個是不超過48小時死亡

是在工作時間和工作崗位階段，死因是突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效的，全都是工傷險賠付。

這里的工作時間是指，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，這個范圍包括加班加點時間。

這里的工作崗位表達的是，職工日常所在的工作崗位，還有一個是本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病是指，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

起算時間是“48小時之內(nèi)”，從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就開始計算了。

在保護國家利益等事宜中受傷的

在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

雖說這種行為與自己本身的工作沒啥直接關(guān)系，但是值得獲得國家與社會的倡導(dǎo)與保護，如果由于上述行為而受傷的職工是可以得到對應(yīng)補償?shù)摹?/p>

以上所說的“維護國家利益、公共利益活動”，其含義就是，職工在國家利益、社會利益或者公共利益面臨威脅的事件面前，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

再次著重說一下，在這樣的情況下，工作時間、地點、原因等條件不會約束關(guān)于工傷的認定。

退役軍人在用人單位發(fā)生舊傷復(fù)發(fā)情況的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認，不單單要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，還需要具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)來確認。

這主要是考慮職工原在軍隊服役期間，因工作帶來了傷殘的后果，以及按照軍人的規(guī)定享受了各項待遇，傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)之后新發(fā)生的費用以及長期的生活待遇才是工傷保險制度所應(yīng)該支付的。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不管是因為何種原因與情況，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不保。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

若是因上面三方面受傷的情況醫(yī)保和工傷都不提供保障。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷最后受了真?zhèn)?；主動尋事挑事結(jié)果真被別人毆打了，那都是不包賠的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險支持無過錯責(zé)任原則，但只有與工作有著因果關(guān)系的負傷才能夠?qū)儆诠秶?/p>

職員在工作時間及地方內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例造成的傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔(dān)后果。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，于是在法律上來看，是被包含在騙保行為中的。所以醫(yī)保也是不保的。

想要充分了解社保知識，光看這篇文章可不夠！如果你依舊對社保知識存在疑惑，可以找學(xué)姐進行詳細咨詢-關(guān)注【學(xué)霸說保險】公眾號 ，里面有全網(wǎng)最全的社保類知識，幫助你充分利用社保福利，省一大筆錢！

以上就是我對 "醫(yī)保不能報銷的范圍哪里規(guī)定"的圖文回答，望采納！

全網(wǎng)同號：小秋陽說保險，歡迎搜索！