“如果我和公司其他員工打架，那么這是工傷險賠償，或者是醫(yī)保賠償？”

“醫(yī)?？梢援惖貓?bào)銷，那我去香港澳門旅游時生病了，醫(yī)保能不能報(bào)銷？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰可以承當(dāng)賠錢責(zé)任、有沒有負(fù)責(zé)賠付，都不是隨意的。

學(xué)姐現(xiàn)在給大家介紹介紹，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”的意思是個人或組織。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報(bào)銷因第三人侵權(quán)而造成的醫(yī)療費(fèi)用，且費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的是公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生的表現(xiàn)方面，就是政府以改善社會衛(wèi)生條件，希望更好地預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式,提高人民群眾的健康意識所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生與人民群眾的整體利益是密切相關(guān)的，所以是政府來挑這個大梁。

當(dāng)牽扯到計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

報(bào)銷的時候不用我們的個人醫(yī)保，像本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，我國以外的其他國家除外，，我國香港，澳門，臺灣這三個地方也包含在內(nèi)。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保都是報(bào)銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

要是在工傷保險報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報(bào)銷。

這個規(guī)定理解起來很容易，為了防止發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時用兩個保險同時報(bào)銷，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報(bào)銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在2天之內(nèi)死亡的

在工作時間和工作崗位內(nèi)，由于突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效而導(dǎo)致最終死亡的，工傷險都可以賠付。

關(guān)于工作時間是指，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，加班加點(diǎn)時間也在內(nèi)。

這里提到的工作崗位是指，本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來就是，任何種類的疾病只要是在上班期間突然發(fā)生。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在出力建設(shè)國家利益等項(xiàng)目中受到損傷的

在搶險救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益等行動中受到損害的，都能夠購買工傷險來報(bào)銷。

因上述行為雖與工作無太大關(guān)系，但值得得到國家和社會的提倡與保護(hù)，由于上述行為而受傷的職工也有相應(yīng)的補(bǔ)償。

這邊說到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益受到威脅時，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再強(qiáng)調(diào)一下，此種情況下，工作時間、地點(diǎn)、原因等條件不會約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷和具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，二者相結(jié)合才行。

這里主要考慮到，職工原先是在軍隊(duì)服役的時候，由于工作導(dǎo)致了負(fù)傷致殘的情況，并在軍人的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)下，享有了各類待遇，支付舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人眼前出現(xiàn)的新費(fèi)用與長期的生活待遇，是工傷保險制度的分內(nèi)之事。

工傷、醫(yī)保均不予賠付的情況

酗酒吸毒

不管是因?yàn)楹畏N原因與情況，只要是因酗酒或者吸毒產(chǎn)生的意外負(fù)傷，不能通過醫(yī)保和工傷賠付。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；自己主動碰瓷但是最后受的傷是真的；主動鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：盡管工傷保險采用無過錯責(zé)任原則，但屬于工傷范圍內(nèi)的傷害必須要與工作有因果聯(lián)系。

職工在工作期間和上班場合內(nèi)，由于犯罪或違反治安管理?xiàng)l例所產(chǎn)生的傷害，以及自殺或自毀特質(zhì)的傷害，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔(dān)的。

從醫(yī)保角度講：源于這一種行為算是“有意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。因此醫(yī)保也是不會保障的。

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