“如果我和公司其他員工打架，那么這是工傷險賠償，或者是醫(yī)保賠償？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的，可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了，那還能報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰來承擔(dān)賠償、是否能承擔(dān)賠償義務(wù)，不是隨隨便便就可以的。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，進(jìn)行賠付的對象是誰，醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面提到的“第三人”，可以理解為個人或組織。

傷害若是因?yàn)榈谌饲謾?quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

因?yàn)檫@樣而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此負(fù)責(zé)

公共衛(wèi)生是指政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

不用我們個人醫(yī)保報銷的，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，排除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不報銷的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定理解起來很容易，就是為了防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險報銷一起報銷，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

突發(fā)疾病在工作中的話，并且不超過兩天就死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，誘發(fā)死亡的原因如果是突發(fā)疾病死亡或是48小時之內(nèi)搶救無效的，所有的都可以由工傷險賠付。

這里的工作時間是指，根據(jù)法律或是單位規(guī)定的時間來看的，加班加點(diǎn)時間也在內(nèi)。

這里的工作崗位表達(dá)的是，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在維持保護(hù)國家利益等事情中受到傷害的

在搶險救災(zāi)等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險報銷。

這樣的行為與工作雖無直接關(guān)系，但是值得獲得國家與社會的倡導(dǎo)與保護(hù)，由此而受傷的職工理應(yīng)是收到相應(yīng)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

以上所說的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，即職工在國家利益、社會利益或者公共利益遇到威脅的時候，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進(jìn)行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再強(qiáng)調(diào)一下，在這樣的情況下，條件如工作時間、地點(diǎn)及原因不會影響到工傷的認(rèn)定。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上，由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這里考慮的重點(diǎn)是，職工原來在軍隊(duì)服役期間，因?yàn)楣職埩?，也依照軍人的?guī)定享受了各種待遇，工傷保險制度應(yīng)當(dāng)予以支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后所帶來的新費(fèi)用與長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無法包賠。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要與這三方面有關(guān)造成的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷導(dǎo)致造成了真的傷害；主動鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實(shí)行無過錯責(zé)任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職員在工作時間和工作地點(diǎn)內(nèi)，由于犯罪或是違反治安管理?xiàng)l例兩個原因造成的傷害，以及自殺或者自殘性質(zhì)的傷害，與工作之間的關(guān)系不是必然的，其一切后果應(yīng)該是行為人自己負(fù)責(zé)。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，因而，這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。那么，醫(yī)保也是不能保障的。

想要充分了解社保知識，光看這篇文章可不夠！如果你依舊對社保知識存在疑惑，可以找學(xué)姐進(jìn)行詳細(xì)咨詢-關(guān)注【學(xué)霸說保險】公眾號 ，里面有全網(wǎng)最全的社保類知識，幫助你充分利用社保福利，省一大筆錢！

以上就是我對 "工傷保險 不能報銷"的圖文回答，望采納！

全網(wǎng)同號：小秋陽說保險，歡迎搜索！