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云南醫(yī)保報銷的范圍

提問: 入我心毀我心 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-連安

醫(yī)保的報銷流程,學姐在之前是給大家講過的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?

最重要的是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,到了結算的時候,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷的數額少得可憐,感到困惑至極。

這件事由學姐我今天好好給你們講講,關于醫(yī)保,我們認為有些不起眼的細則往往很重要。

大家必須要花心思去了解清楚,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,具體報銷多少都不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們一個個來看:

起付線

通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。

一年當中花費的醫(yī)療費的總數額沒有超過規(guī)定要求的起付線,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。

看病時產生的醫(yī)療費用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會給按照一定額度報銷費用。(什么是社保基金這方面的內容,接下來學姐會進行解答,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)

不同地區(qū)的經濟情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,按照相關的規(guī)定起付線到底應該定多高?是根據當地的職工年平均工資10%上下來確定的。還有就是,你所去的醫(yī)院不一樣,它的收費標準也不一樣,起付線有一定差異,

封頂線

比如說,報銷醫(yī)療費也是有封頂線的。

為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報銷額度設立一個封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。

但其實國家這么做,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,不能到得了罕見疾病的人要花掉社會統(tǒng)籌基金中的百八十萬塊錢這種程度,為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。

由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,國家規(guī)定,當地職工年平均工資的6倍是封頂線的多少。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

我們常常會問報銷比例是多少,這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費用,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔的負擔就很高了;在醫(yī)療費項目中所使用的錢越多,到時候可以報銷的比例就越高,患者自己承擔的比例就越低。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。

如果不到“兩定點”進行就醫(yī)或買藥的話,可能報銷的比例數非常少,甚至不能進行報銷。

在激活醫(yī)保卡或者是社??〞r,我們能對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,各地的情況是不一樣的,所以可以用來綁定的定點醫(yī)院以定點藥店的數量也不會一樣,2~4個是通常的數目。

此外,如果我們需要申請長期異地就診的話,要重新綁定定點醫(yī)院與定點藥店。

選定之后,要根據我們選定的“兩定點”進行就醫(yī),并且不論是在定點醫(yī)療機構購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。

要特別注意,除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用,不由醫(yī)療保險基金支付。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于屬于這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等相關的一些費用,在醫(yī)保報銷的范圍外,但醫(yī)院這部分的費用是免費的。

需要注意的是,基本醫(yī)療保險基金不提供的生活服務項目和服務設施,有這些:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以把這部分放在最后再講,是因為這部分內容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實際上并不會太影響我們。

一般在平時的時候,我們只需要清楚社保卡或醫(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。

學姐在前期有講過,對于日常醫(yī)療保險的繳納,個人和公司繳納分別占比工資的2%和8%,不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這一部分醫(yī)保費用會通過兩個途徑:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹模?/p>

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補貼。

但是以上那是較為表面上的觀點,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付范圍也更廣一點。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

要關注的是:個人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。

如果想把個人賬戶中的余額進行結轉使用和繼承,必然要滿足相應的條件;

如果我們身故,并且個人賬戶內還有余額存在的話,就可以由繼承人支配使用,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;

對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內的余額將被“充公”,依法劃入社會統(tǒng)籌基金內;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

我們找國家報銷的醫(yī)療費一般來自統(tǒng)籌賬戶,它不會給我們個人帶來多大的影響,不需要我們花時間研究,大家不需要對其太過深究。

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以上就是我對 "云南醫(yī)保報銷的范圍"的圖文回答,望采納!

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